Retrospectiva 2025: o que mudou no direito da saúde suplementar no Brasil?

O ano de 2025 foi marcado por um movimento intenso de debates e pela consolidação de entendimentos no campo da saúde suplementar no Brasil. O período foi significativo para registrar novos estímulos legislativos, revisões regulatórias e divulgação indicadores que passaram a influenciar consideravelmente a aplicação do Direito da Saúde. Essa dinâmica contribuiu significativamente para conferir maior objetividade à interpretação e à execução da legislação nos contratos de planos de saúde bem como, paralelamente, reforçou a tutela jurídica dos direitos dos pacientes-consumidores.

Entre os principais pontos, destaca-se a continuidade da aplicação prática da Lei nº 14.454/2022, que reafirmou o caráter não taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente, quando comprovada a necessidade clínica do tratamento prescrito. Em 2025, esse entendimento passou a ser incorporado com maior objetividade por decisões judiciais, reduzindo controvérsias quanto à obrigatoriedade de cobertura quando houver comprovação científica, recomendação médica, eficácia comprovada, mesmo quando fora do Rol da ANS.

Um outro avanço significativo foi a Resolução Normativa 623/2024 que entrou em vigor em 1º de julho de 2025 alterando as regras de atendimento ao beneficiário, revogando a antiga RN 395/2016. Entre outras alterações a RN 623 estabeleceu prazos máximos para que a operadora dê uma resposta ao pedido do beneficiário (que não se confunde com o prazo de atendimento ou realização de procedimentos) determinando: a) Urgência e Emergência: Resposta imediata; b) Procedimentos de Alta Complexidade / Internação Eletiva: Até 10 dias úteis; c) Demais serviços (consultas, exames simples): Até 5 dias úteis; d) Demandas não assistenciais (reajustes, boletos, cancelamento): Até 7 dias úteis.

Além disso, a RN 623 veda expressamente respostas genéricas, estabelecendo que toda resposta deve ser conclusiva. Outrossim, se a resposta for negativa, ela deve ser obrigatoriamente por escrito, em linguagem clara e com a indicação precisa da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a justifica, independente da solicitação do beneficiário.

Em que pese os avanços regulatórios, ainda se observa um volume expressivo de respostas negativas por parte dos planos de saúde em relação às demandas dos usuários. Tal cenário reflete o crescimento judicialização da saúde suplementar, conforme dados divulgados pelo Conselho Nacional de Justiça, que apontam aumento significativo de ações judiciais envolvendo planos de saúde em relação ao ano de 2024.

Quando o consumidor possui consciência acerca dos seus direitos em relação ao seu plano de saúde contratado, ele consegue identificar as irregularidades praticadas pela operadora. A saúde é um direito fundamental, e negativas sem fundamentação configuram ato ilícito, passível de reparação judicial. Assim, recomenda-se que o consumidor/beneficiário busque orientação de profissional especialista em direito da saúde para compreensão dos seus direitos e adoção das medidas cabíveis em cada situação.

*Felipe Braga do Amaral Silva é sócio fundador do escritório Braga e Possato Advogados.

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